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Jornal de Gastroenterologia - ESÔFAGO

ESÔFAGO


III - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
(DRGE): uma patologia de relevante interesse atual

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) tem sido temário dos grandes conclaves médicos internacionais e nacionais.

A acidez da secreção gástrica não deve passar para o esôfago e, mesmo que algum refluxo ocorra transitoriamente num indivíduo normal, o esôfago se defende prontamente, esvaziando-se e mantendo continente seu esfíncter inferior (esfíncter inferior do esôfago - E.I.E).

As publicações médicas relativas ao assunto têm considerado três linhas de defesa ou de proteção do esôfago em relação ao refluxo gastroesofágico:

  • Barreira anti-refluxo
  • Clareamento (limpeza) de luz do esôfago
  • Resistência do epitélio do esôfago
Barreira Anti-Refluxo

Está representada essencialmente pelo esfíncter inferior do esôfago (E.I.E). Esse esfincter não tem representação anatômica bem definida, caracterizando-se por segmento de hiperpressão intraesofageana nas proximidades da cárdia. Essa barreira, representada pelo referido esfíncter, bloqueia o refluxo, que só ocorre transitoriamente no indivíduo normal. Se uma pessoa sadia assume inversão da postura (cabeça para baixo), não ocorre refluxo. Os estudos atuais são indicativos de que no paciente portador de doença do Refluxo Gastroesofágico (DREG), esses escapes do estômago para o esôfago são mais freqüentes e a permanência da acidez gástrica no esôfago é significantemente mais prolongada do que no indivíduo normal.

Clareamento do Esôfago

A "ordenha" eficiente que a musculatura do esôfago faz, limpando o seu conteúdo, combinada com a competência do esfincter, constitui o segundo mecanismo de proteção do esôfago, ao que se denomina clareamento do esôfago.

Resistência do Epitélio

É a resistência do epitélio do esôfago contra a ação lesiva dos íons H+, provenientes do refluxo.

A mucosa do esôfago é pouco competente no sentido de proteger-se contra o ácido por possuir menor quantidade de muco e de bicarbonato. O epitélio do esôfago é pavimentoso estratificado.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E ESÔFAGO DE BARRET

Quando os mecanismos de defesa acima mencionados falham, o refluxo é freqüente, ocorrendo inflamação do esôfago em diversos graus. Nas formas mais leves há apenas, em nível histológico, espessamento de camada basal do epitélio e infiltrado inflamatório da lâmina própria.

Quando o epitélio do terço inferior do esôfago, que é pavimentoso, passa a ser substituído por epitélio cilíndrico, semelhante à mucosa gástrica, fala-se em esôfago de Barret, condição essa que predispõe ao câncer. Esse assunto será visto em outra edição do jornal.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico declara-se clinicamente: o paciente apresenta queimação (pirose) epigástrica e retroesternal, dor e regurgitação. Pode chegar a hemorragias.

O decúbito dorsal, a flexão anterior do tronco, são tipicamente agravantes e desencadeantes do quadro.

Pode haver tosse, inclusive como queixa destacada.

Broncoespasmos são descritos.

A endoscopia é decisiva. Pode-se subdividir as esofagites em: edematosas, erosivas, ulceradas e complicadas e hemorrágicas (por pseudo-estenose, anel de Schatzki-Gary e esôfago de Barret). A classificação das esofagites erosivas mais utilizada é a de Savary-Miller, descrita abaixo:



Aspecto endoscópico da
Esofagite erosiva

GRAU I Erosões lineares, não-confluentes
GRAU II Erosões longitudinais, confluentes e não-circunferenciais.
GRAU III Erosões longitudinais, confluentes, circunferenciais e que sangram com facilidade.
GRAU IV Uma ou mais ulcerações esofágicas na zona de transição da mucosa, que podem ser acompanhadas por estenose ou metaplasia.
GRAU IVb Presença de estenose, porém sem indícios de ulcerações ou erosões.

TRATAMENTO

    Medidas gerais

  • Emagrecimento, se for o caso.
  • Levantamento da cabeceira do leito através de tacos de madeira de 15 cm.
  • Suspensão do álcool.
  • Suspensão de antiinflamatórios.
  • Evitar o uso de drogas que possam influir negativamente na pressão do esfíncter inferior do esôfago, tais como anticolinérgicos, bloqueadores do canal de cálcio e aminofilina.
  • Diminuição e, se possível, afastamento total do fumo.
  • Evitar chocolates, doces muito açucarados e café.
  • Não deitar imediatamente após as refeições.

    • Medicamentos

  • ANTIÁCIDOS. São largamente utilizados para alívio sintomático, não apresentando praticamente efeitos colaterais.São compostos, geralmente, por hidróxido de alumínio isoladamente (que pode gerar obstipação intestinal) ou combinação de hidróxido de alumínio com hidróxido de magnésio (preferível por evitar constipação intestinal).
  • ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2 DA HISTAMINA. Assim denominados por ocuparem os receptores H2 da histamina das células parietais, fazendo com que haja redução da secreção clorídrico-péptica de maneira dose-dependente. Os mais utilizados são: ranitidina, famotidina e nizatidina, todos com efeitos terapêuticos semelhantes.Posseum baixo índice de efeitos colaterais e seu uso recomendado é de 6 a 8 semanas associado a agentes prócinéticos, não se esquecendo das medidas gerais.
  • INIBIDORES DA BOMBA PROTÔNICA.Omeprazol, lanzoprazol e pantoprazol são os medicamentos mais utilizados nesta categoria. O mecanismo de ação dessas drogas se dá por inibição seletiva e não-competitiva da enzima H+/K+- ATPase da célula parietal, promovendo redução da secreção clorídrico-péptica de maneira significativa. Possuem baixo índice de efeitos colaterais, pórem a longo prazo podem gerar hipergastrinemia. Atualmente, a segurança do uso prolongado desses medicamentos é bem tolerada.
  • AGENTES PRÓ-CINÉTICOS. São muito utilizados na prática clínica e devem sempre ser combinados com antagonistas H2 ou bloqueadores da bomba protônica. São responsáveis pela melhora do esvaziamento gástrico, pelo reforço na tonicidade do esfíncter inferior do esôfago(E.I.E.) e a elevação na amplitude do peristaltismo. Metoclopramida é mais antiga dessas drogas e possui ação anti-dopaminérgica a nível de musculatura lisa e E.I.E. Apresenta o incoveniente de efeitos colaterais junto ao sistema nervoso central sob a forma de manifestações extra-piramidais.A bromoprida tem ação similar à metoclopramida, porém os estudos não elucidaram ainda o verdadeiro potencial desse medicamento. Já a domperidona, com ação similar às drogas supra-citadas, atua essencialmente no esvaziamento gástrico. Recentemente, acisaprida é a droga mais utilizada e aparentemente com melhores resultados na literatura, embora possa exercer efeitos colaterais a nível intestinal, podendo ocasionar desconforto abdominal. Sua ação reside na elevação do nível de acetilcolina em terminações nervosas pós-ganglionares do plexo mioentérico, não possuindo, portanto, efeitos colaterais extrapiramidais.
 

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