Tema 3 -

OBESIDADE MÓRBIDA
Utilizaram-se dados apresentados pelo Prof. Garrido no Iº Encontro de Nutrição e Obesidade em Piracicaba em junho de 1999.

É o indivíduo com excesso em mais de 40% acima de seu peso ideal ou, mais apropriadamente, com IMC > 40 (índice de massa corpórea = peso kg / estatura m²).

INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes com IMC > 40 por mais de 5 anos, apesar de tratamentos clínicos bem conduzidos.
Pacientes com obesidade mórbida associada a patologias que diminuiriam a morbidade com a perda de peso:

Diabete tipo II
Hipertensão
Arteriopatias
Cardiopatias
Desajuste psicossocial

Atualmente, com o aperfeiçoamento da técnica operatória, já são aceitos para o tratamento cirúrgico pacientes com IMC = 35 desde que associada a uma patologia de risco: hipertensão, insuficiência respiratória leve / moderada, cardiopatia.

Numa amostragem de 800 cirurgias (desde 1980) 114 casos foram operados pela gastroplastia de Mason e os demais (80%) pela cirurgia de Mason modificada por Capela.

Deste total de 800 casos

- 2/3 eram de mulheres 153 kg
- IMC = 51
- Faixa etária - 12 aos 72 anos

Doenças associadas à obesidade mórbida mais freqüentes encontradas na casuística do Prof. Garrido.

artropatias em quase a totalidade dos pacientes

hipertensão 1/3 do total

problemas respiratórios 1/3 do total

diabete tipo II

esofagite de reflexo

varizes de MMII

CONTRA-INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Obesidade de causa endocrinológica pura. Ex: Cushing, hipoparatiroidismo, etc.
Pneumopatia grave. Ex: enfisema, embolia pulmonar prévia
Insuficiência renal
Cardiopatia de risco elevado
Cirrose hepática e alcoolismo
Distúrbio psiquiátrico ou Q.I. rebaixado

PREPARO CIRÚRGICO

Após o paciente ter sido avaliado por equipe multidisciplinar (clínicos, endocrinologistas, cardiologistas, psiquiatras e psicólogos), é orientado a perder de 5 a 10 kg de peso a fim de diminuir os riscos anestésicos/cirúrgicos. Durante o regime, é esclarecido sobre o novo modo de alimentar-se após a cirurgia: ingestão de pequenos "bocados", com grande intervalo de tempo entre um "bocado" e outro, de tal forma que uma refeição de 200 g (o máximo suportado pelo novo estômago) demora em média 30 min. para ser completada.

A CIRURGIA PROPRIAMENTE DITA

Nas décadas de 60 e 70, praticavam-se cirurgias de encurtamento do intestino delgado ("by-pass" intestinal), com grande diminuição da superfície de absorção, cirurgias essas de mais resultados, com elevada morbidade e mortalidade. Foram abandonadas da prática clínico-cirúrgica.
A partir da década de 80, as operações voltaram-se para o estômago, visando a diminuir o volume de alimentos ingerido.
Os primeiros 114 pacientes (Garrido, A) foram operados pela técnica preconizada por Mason: Gastroplastia para redução do reservatório gástrico, de 1,5 litros (normal) para ínfimos 20 ml.

O anel rígido mantinha o orifício de escoamento com pequeno calibre, provocando um efeito de esvaziamento tipo ampulheta.

A demora do esvaziamento gástrico, mais a distensão da câmara, propiciavam sensação de saciedade, mesmo com a ingestão de pequenos volumes ( 200 gr por refeição).
Ao final de 1 ano, a perda média de peso foi de 35 kg.
Depois de 2 anos muitos pacientes voltaram a ganhar peso e depois de 10 anos, todos tinham voltado ao peso anterior.

POR QUE?

Reabertura da sutura gástrica, refazendo o volume original do estômago.
Dilatação do anel rígido levando ao esvaziamento rápido e conseqüente preenchimento da câmara gástrica por mais vezes.
Mais de 80% das causas de aumento do peso deu-se pela ingestão de líquidos hipercalóricos tipo leite condensado e "milk shakes".

Diante destes resultados, o Prof. Garrido e cols., passaram a praticar a gastroplastia de Capela:

A grande inovação: a abertura da câmara dá-se diretamente na alça jejunal (pela interposição de um "Y de Roux"). A oferta direta de alimentos para a alça jejunal pode ocasionar discreto "dumping", o que faz o paciente evitar alimentos açucarados e hipercalóricos, complementando a longo prazo a eficiência da intervenção cirúrgica.

PERDA DE PESO

8% do peso inicial no 1º mês pós-cirurgia. Continuam perdendo peso pelos meses seguintes. Ao final de um ano perderam em média 40% do peso inicial e continuam mantendo.

COMPLICAÇÕES

= Incisionais	- Abcesso - Hérnias - Deiscências	15% das complicações
= Atelectasia = Broncopneumonia = Embolia pulmonar = Mortalidade 15%

CONCLUSÃO

Para pacientes portadores de obesidade mórbida, a redução mecânica do estômago associada à digestão tormentosa de líquidos hipercalóricos, tem se mostrado um procedimento seguro com baixa mortalidade e complicações contornáveis.