AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM GASTROENTEROLOGIA

O estado nutricional de um indivíduo repercute decisivamente no curso de qualquer patologia, seja ela infecciosa, inflamatória, cirúrgica ou neoplásica, desempenhando papel relevante na morbo-mortalidade do paciente.

A desnutrição e os desvios nutricionais ocasionam redução da imunidade e conseqüente aumento do risco de infecções, hipoproteinemia e edema, redução da cicatrização de feridas, aumento do tempo de internação e conseqüente aumento dos custos hospitalares, entre outras conseqüências.

Particularmente nas doenças do trato digestivo, a desnutrição se agrava ainda mais em virtude de ocuparem o sistema de absorção e digestão. A avaliação nutricional minuciosa pode identificar e combater a desnutrição, minimizando seus efeitos nocivos.

A história clínica e nutricional de pacientes desnutridos portadores de doenças gastrointestinais deve englobar:

1. Avaliação de fatores relacionados à redução da ingesta, como anorexia e suas possíveis causas, presença de disfagia, causas que expliquem náuseas ou vômitos, doenças associadas, presença ou ausência de fístulas digestivas, presença de diarréia, saciedade precoce, estado psicológico do paciente e sensação de bem estar.
2. Verificação de hábitos dietéticos, enfatizando a qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos pelo paciente.
3. Quantificação da perda de peso. Perdas de peso menores do que 10% em seis meses não acarretam conseqüências importantes; por outro lado, perdas de peso entre 10% a 35% podem suscitar catabolismo intenso.

O exame físico nutricional engloba o exame físico geral e o exame direcionado para identificar sinais de desnutrição. Deve-se verificar o estado de consciência, mobilidade, sinais de depleção nutricional (diminuição do tecido subcutâneo e da massa muscular), pele e fâneros (pele seca, descamativa, pigmentada; edema; lesões; equimoses; unhas quebradiças; cabelos secos, amarelados, sem brilho), língua, lábios e dentes (queilite, glossite, perda das papilas linguais, fissuras labiais e cáries).

A escolha da técnica de rastreamento nutricional e do método de avaliação nutricional a ser utilizado nas doenças gastroenterológicas deve atender os seguintes pré-requisitos: facilidade de execução e custo, adequação à população atendida, inserção na rotina do hospital, fornecimento de dados mínimos necessários para a identificação de pacientes desnutridos ou em risco nutricional e identificação dos pacientes que necessitam de aporte nutricional suplementar à dieta.

As técnicas para rastreamento englobam métodos diretos e indiretos de avaliação nutricional. Os métodos diretos incluem:

1. A avaliação por meio de anamnese dietética e entrevista com o paciente para obtenção de dados e informações referentes a condições de alimentação (deglutição, mastigação, digestão), melhor via para alimentação (oral, enteral), patologias associadas, hábito intestinal.
2. Exame físico geral e nutricional em que se possa identificar sinais clínicos de desnutrição, dados antropométricos [peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), prega cutânea do tríceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do braço (CMB)], devendo ser realizado de acordo com técnicas e por profissional treinado para a obtenção das medidas.
3. Dosagens laboratoriais que reflitam o estado nutricional (hemoglobina, hematócrito, proteínas totais e frações, contagem total de linfócitos e transferrina sérica). Outros métodos diretos mais sofisticados e complementares de avaliação nutricional englobam: a avaliação corpórea por bioimpedância, técnica usada para determinar a massa magra (músculos, ossos e vísceras) e massa gorda (tecido gorduroso) do organismo e a densitometria óssea. A calorimetria indireta determina o gasto energético basal do paciente e pode ser utilizada para monitorização do aporte calórico da terapia nutricional. Estes métodos são mais dispendiosos porque utilizam equipamentos especiais.

A antropometria é uma técnica amplamente difundida na prática clínica, pois depende de equipamentos de fácil manejo e apresenta resultados confiáveis. Em nosso meio, os dados antropométricos de pacientes acamados são de difícil obtenção porque grande parte dos hospitais não dispõe de camas-balança. Nessas situações, a avaliação da estatura é estimada por métodos indiretos.

As estimativas de peso e altura têm sido utilizadas através das fórmulas de Chumlea, que se baseiam em medidas segmentares tais como as medidas de ossos longos, circunferências das panturrilhas e dos braços e a mensuração da prega cutânea sub-escapular.
Os métodos indiretos são amplamente utilizados na prática clínica, num questionário que leva em conta uma pontuação e classificação do estado nutricional em função dos dados obtidos da história e do exame físico; como exemplo, citamos a avaliação nutricional subjetiva global (ANSG) elaborada por Detsky.

Parâmetros nutricionais freqüentemente utilizados na prática de avaliação nutricional

A - Classificação do estado nutricional segundo o IMC

B - Medidas antropométricas

C - Estimativa de peso

D - Estimativa de altura

E - Hemoglobina (g/100ml)

F - Hematócitro (%)

Quadro 1 - Classificação do estado nutricional considerando os cinco parâmetros autropométricos e bioquímicos.

Blackburn e cols (1977).
Os valores limites estão expressos em porcentagem ou números absolutos.

Balanço Nitrogenado
O balanço nitrogenado consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio ingerido e o excretado, permitindo avaliar o estado catabólico ou anabólico. Balanço nitrogenado negativo cronicamente indica evolução clínica desfavorável.

Balanço nitrogenado (BN) = nitrogênio ingerido (NI) - nitrogênio excretado (NE) (BN = NI - NE), em gramas.

(NI) = proteínas ingeridas + proteínas infundidas / 6,25
6,25 porque a proteína tem 16% de nitrogênio (100:16 = 6,25).

(NE) = N urinário uréico (24h) + N urinário não-uréico + N fecal + N pele + N sonda nasogástrica + N fístulas
N urinário não-uréico (NUNU) = N uréico urinário (NUU) X 0,2
N urinário uréico (NUU) = uréia urinária de 24 horas x 0,47
N fecal = 1 a 2g/dia sem diarréia
N pele = 0,1 a 0,49/m2/dia

Ou, simplificadamente:
NE = [uréia urinária de 24h (g) x volume urinário de 24h (L)] x 0,47 +4g