AMILOIDOSE

Denomina-se substância amilóide todo depósito protéico que apresenta típica birrefringência de coloração esverdeada na luz polarizada após coloração pelo Vermelho Congo. A doença amiloidose compreende uma variedade de doenças de depósito que diferem entre si pela natureza bioquímica da fibrila amilóide, pela etiologia, pelo tropismo do depósito protéico e pelas manifestações clínicas. De acordo com a natureza bioquímica, as fibrilas amilóides podem corresponder a proteínas monoclonais de cadeia leve k e l na amiloidose primária (AL), proteína A na amiloidose secundária (AA), transthietina (pré-albumina) na amiloidose familiar ou amiloidose senil e B₂ -microglobulina (B₂- M) na amiloidose relacionada a pacientes renais crônicos sob regime de diálise.

A amiloidose tem um amplo espectro de manifestações clínicas, desde pacientes assintomáticos, os quais têm depósito localizado, até pacientes com formas sistêmicas com envolvimento generalizado e falência de múltiplos órgãos.

1. Amiloidose Primária (AL)
   É o tipo mais freqüente de amiloidose, correspondendo a dois terços dos casos nos Estados Unidos. A proteína amilóide se parece com a proteína de Bence-Jones do mieloma múltiplo, sendo que em algumas ocasiões torna-se difícil o diagnóstico diferencial entre as duas entidades e algumas vezes elas se associam.
   
   A idade média do diagnóstico encontra-se em torno de 60-65 anos, sendo infreqüente em pacientes abaixo de 40 anos e, segundo um estudo da Clínica Mayo publicado em 1995, é mais freqüente em homens.
   
   As manifestações clínicas mais freqüentes, ocorrendo em 80% dos pacientes, são fadiga crônica e perda ponderal. Associado a estes sintomas os pacientes podem apresentar púrpura na face ou periorbital, dor óssea, parestesias, cefaléia, síncope e neuropatia periférica. Podem também apresentar quadro de insuficiência cardíaca congestiva com dispnéia, ortopnéia, edema de MMII e hepatomegalia. No exame físico, chama a atenção o fígado aumentado de tamanho em número significativo de pacientes. O baço está aumentado em 10% dos pacientes. Macroglossia, hipotensão ortostática, pápulas disseminadas no corpo e linfoadenomegalia são encontradas menos comumente. Pode ocorrer também ascite. Algumas síndromes também devem ser lembradas no diagnóstico de amiloidose: síndrome nefrótica e insuficiência renal, síndrome do carpo, neuropatia periférica, insuficiência cardíaca e distúrbios gastrointestinais secundários ao envolvimento do sistema nervoso simpático.
   
   Nos achados laboratoriais estão incluídos discreta anemia normocrômica e normocítica e trombocitose. Geralmente, a contagem de leucócitos e seu diferencial são normais. Metade dos pacientes apresenta insuficiência renal com creatinina acima de 2mg/dl. Na eletroforese de proteínas é freqüente hipoalbuminemia e pico monoclonal em 50% dos pacientes. Na imunoeletroforese sérica e urinária observa-se presença de paraproteína (M-proteína) em 75% dos pacientes; em geral são proteínas de cadeia leve k e l. Proteinúria com síndrome nefrótica está presente em 30% dos pacientes. Elevação da fosfatase alcalina está presente em um terço dos pacientes; contudo, hiperbilirrubinemia e falência hepática são incomuns.
   
   O diagnóstico de amiloidose primária deve ser considerado em todo paciente que apresenta hepatomegalia, síndrome nefrótica e/ou insuficiência renal associadas a neuropatia periférica e presença de paraproteína no soro ou urina. A confirmação do diagnóstico deve ser feita pela presença de substância amilóide corada pelo Vermelho Congo, no fígado, rins, medula óssea, tecido subcutâneo ou retal. Biópsia hepática em geral faz o diagnóstico.
   
   Os melhores resultados com o tratamento estão relacionados ao uso concomitante de melfalan e prednisona. Colchicina pode ser associada ao melfalan e prednisona. Embora a sobrevida média após o diagnóstico seja de 12 meses, quando existe comprometimento cardíaco com insuficiência, o prognóstico é pior com sobrevida de 5-6 meses. Em geral, a morte é atribuída ao envolvimento cardíaco.

2. Amiloidose Secundária (AA)
   Também chamada de amiloidose reativa, é referenciada como o segundo tipo de amiloidose mais freqüente. O depósito amilóide consiste na presença de uma proteína denominada de proteína A, sintetizada no fígado após estímulo inflamatório crônico (relacionado a produção de interleucinas I e 6 e Fator de Necrose Tumoral). Este tipo de amiloidose pode ocorrer nas doenças crônicas inflamatórias como doenças reumáticas, doenças infecciosas (tuberculose, osteomielite, sífilis), doenças malignas (carcinomas), doença de Crohn, Febre do Mediterrâneo, entre outras.
   
   A amiloidose secundária geralmente envolve o fígado, baço e rins. Raramente tem envolvimento cardíaco ou do sistema nervoso periférico. O diagnóstico baseia-se na demonstração do Vermelho Congo nos tecidos como fígado, baço ou rins. Nesta amiloidose não existe a presença de paraproteína no soro ou urina e existe uma doença inflamatória de base.
   
   O tratamento é direcionado à patologia de base e em alguns casos o uso de colchicina pode ser benéfico.

3. Amiloidose Familiar
   Também chamada de Doença dos Pezinhos, é o terceiro tipo de amiloidose e está associada com a presença de uma pré-albumina anormal, que deveria transportar tiroxina e a proteína ligada ao retinol. Esta pré-albumina é denominada de transtrietina.
   
   Esta amiloidose é uma doença autossômica dominante, muito prevalente em pacientes portugueses, a qual causa infiltração de substância amilóide no fígado, coração, rins e nervos periféricos. Os pacientes apresentam dor nas pernas, perda da sensação térmica em MMII, infecções nos pés e pernas, hipotensão ortostática, impotência e, em estágios mais avançados, incontinência de bexiga e intestino.
   
   O diagnóstico da amiloidose familiar é feito pela demonstração histológica da substância amilóide em biópsia de nervo, músculo, fígado, gordura subcutânea e rins. Também, atualmente pode ser identificada por análise de biologia molecular.
   
   Não há tratamento definitivo para neuropatia amilóide, mas a realização de transplante hepático nos casos iniciais pode inibir a progressão da neuropatia e da doença.

4. Amiloidose Relacionada à Diálise
   Este tipo de amiloidose ocorre em pacientes portadores de insuficiência renal em regime de hemodiálise ou diálise peritoneal há mais de 8 anos. A substância amilóide corresponde a B₂ -microglobulina, a qual deposita nas articulações, ossos, síndrome do carpo e área periarticular. Os pacientes referem dor articular, tenossinovites e dor óssea. Podem apresentar fraturas patológicas. O diagnóstico deve ser cogitado em todo paciente que faz diálise há mais de 8 anos e apresenta dores ósseas ou articulares e tem B₂ -microglobulina elevada no soro.