FORMAS GRAVES DA DOENÇA DE CROHN

FÍSTULA PERIANAL NA DOENÇA DE CROHN: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

A doença de Crohn caracteriza-se por apresentar inflamação transmural e assimétrica que pode comprometer todo o trato gastrointestinal, com potencial para desenvolver manifestações extraintestinais. Abrange um amplo espectro clínico e anatomopatológico manifestado por curso clínico variável, podendo afetar qualquer idade, porém sendo mais comum em adultos jovens. Esta patologia tem tido sua incidência aumentada nos últimos anos.

Apresenta uma heterogeneidade de manifestações de acordo com o local de comprometimento e tipo de inflamação. O melhor conhecimento das diversas formas de apresentação da doença de Crohn pode predizer a evolução clínica e traçar melhor conduta terapêutica. As principais formas de apresentação da doença são: predominantemente inflamatória, fibroestenótica e fistulizante. A forma fistulizante é conseqüência da comunicação anormal entre duas estruturas epitelizadas. As fístulas podem ser enterocutâneas, entero-entéricas, enterocolônicas, reto-vaginais, enterovesicais e perianais. As fístulas perianais ocorrem em 17-40% dos pacientes com doença de Crohn, sendo mais freqüentes em pacientes com envolvimento do cólon e reto.

As principais manifestações das fístulas perianais incluem secreção, enduração, dor, restrição da atividade sexual, limitação das atividades habituais e depressão. O diagnóstico destas fístulas pode ser feito pela inspeção da região anal, toque retal, fistulografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética do abdome e ultra-sonografia endoanal. A fistulografia apresenta acurácia que varia de 16% a 50%. A tomografia, acurácia de 24% a 60%. A ressonância nuclear magnética e a ultra-sonografia endoscópica apresentam melhor acurácia para diagnosticar o trajeto fistuloso, da ordem de 76% a 100%. Métodos cirúrgicos sob anestesia podem ajudar, caso os métodos de imagem nada esclareçam.

O tratamento das fístulas perianais pode ser iniciado com terapia clínica através de antibióticos e imunomoduladores. O metronidazol tem sido utilizado para tratamento de fístulas perianais, demonstrando fechamento completo das fístulas no período de 6 a 8 semanas em 34% a 50% dos pacientes. Contudo, quando o antibiótico é descontinuado, a fístula pode reaparecer. Outro antibiótico que vem sendo utilizado é a ciprofloxacina, embora não existam estudos controlados e randomizados a respeito. Os efeitos colaterais do metronidazol são mais exuberantes e incluem gosto metálico, glossite, náusea e neuropatia periférica. Em estudo prévio efetuado por nosso grupo, observou-se boa resposta no fechamento da fístula perianal com a utilização de antibióticos e câmara hiperbárica. Os imunomoduladores como a azatioprina e 6-mercaptopurina também têem sido utilizados para tratamento de fístulas perianais com bons resultados. A meta-análise de cinco estudos controlados demonstrou que cerca de 50% dos pacientes tiveram suas fístulas fechadas versus 21% do grupo placebo. Além disso, estes imunomoduladores estabilizam os sintomas da doença de Crohn e reduzem a necessidade de corticosteróide. Os principais efeitos colaterais são leucopenia, reações alérgicas, pancreatite, infecções e hepatite, ocorrendo em 10 a 15% dos casos. Baseados na literatura e na experiência do grupo, recomendamos abordagem clínica para o tratamento das fístulas perianais, com uso da azatioprina associada a antibiótico e, quando possível, o uso da câmara hiperbárica antes de se tentar o procedimento cirúrgico.

Recentemente, o uso do infliximab, o anticorpo contra o fator de necrose tumoral, tem sido aventado no tratamento da doença de Crohn fistulizante. Os resultados dos principais estudos demonstram o fechamento das fístulas em 50% a 70% dos casos. Estudos controlados ainda em aberto têm avaliado a eficácia, segurança e o custo-benefício deste medicamento. Os efeitos adversos incluem reações alérgicas, formação de anticorpos contra o medicamento, lúpus induzido pela droga, infecções, abscesso perianal, sepses. Outras drogas como a ciclosporina e o tacrolimus também têm sido estudadas, contudo ainda sem resultados definidos.

Pacientes que apresentam complicações da fístula perianal como abscessos necessitam de abordagem cirúrgica imediata, com drenagem cirúrgica. Fístulas superficiais que não respondem ao tratamento clínico com imunomoduladores e antibióticos e apresentam desconforto podem ser tratadas cirurgicamente com fistulectomia. Fístulas mais profundas e complexas com envolvimento de grande porção do esfíncter anal devem ter tratamento conservador.