PANCREATITE CRÔNICA

DEFINIÇÃO

Pancreatite Crônica é definida quando há lesão anatômica progressiva e irreversível da glândula pancreática, caracterizada por destruição do parênquima glandular com substituição por fibrose, atrofia glandular e dilatação canalículo-acinar.

ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

Existem dois tipos de pancreatites crônicas (PC): as calcificantes (PCC) e as obstrutivas (PCO). As calcificantes, assim denominadas por apresentarem calcificações ao longo do parênquima pancreático, são as mais comuns. Entre elas, há as pancreatites crônicas alcoólicas, hereditárias, idiopáticas, nutricionais e metabólicas. As obstrutivas são mais raras, denominadas assim por apresentarem obstáculo geralmente na sua porção cefálica, dificultando a drenagem do suco pancreático, o que por fim acarreta atrofia glandular. Entre elas, lembramos o câncer de papila, câncer intraductal, estenose cicatricial do Wirsung, pâncreas divisum, etc.

Aproximadamente 90% das PC são secundárias ao alcoolismo. Em nosso meio, Mott, Guarita e col, estudando 545 casos de PC, observaram que 93,4% dos pacientes estudados no ambulatório de pâncreas do HC-FMUSP tinham o álcool como fator etiológico mais importante (Tabela 1).

Tabela 1 - Fatores Etiológicos

Álcool	509 (93,4%)
Idiopático	24 (4,4%)
Hereditário	4 (0,7%)
Nutricional	3 (0,5%)
Metabólico	3 (0,5%)
Obstrutivo	2 (0,3%)

O consumo de álcool necessário para desenvolver PCC é de aproximadamente 100-200g de etanol puro diários, em geral com um tempo de consumo maior que 10 anos. Qualquer tipo de bebida alcoólica, fermentada (cerveja, vinho, champanhe) ou destilada (pinga, uísque, vodca) pode determinar PCC. Na verdade, o consumo diário excessivo(acima de 100-200g/dia), independentemente do tipo de bebida, é o fator relevante. Contudo, sabe-se que os destilados têm teor alcoólico maior e necessitam de quantidades menores para ultrapassarem 100-200g/dia. Segundo o mesmo estudo de Mott e col, cerca de 99% dos pacientes com PCC ingeriam destilados, com consumo alcoólico em média de 350g de etanol por dia (Tabela 2).

Tabela 2 - Características do Consumo Alcoólico

Idade do Início da Ingestão	Cerca de 20 anos
Idade do Início dos Sintomas	Cerca de 35 anos
Consumo Alcoólico	350g/etanol/dia
Tempo de consumo	Cerca de 20 anos
Tipos de bebidas: destilados	99% dos pacientes
fermentados	1% dos pacientes

FISIOPATOLOGIA da PCC (ALCOÓLICA)

A ingestão crônica de álcool determina alterações bioquímicas na composição do suco pancreático, principalmente no que se refere a hiperconcentração protéica. Um dos eventos iniciais é o aparecimento de tampões protéicos na luz dos ductos pancreáticos. Este material amorfo rico em proteínas é constituído, além das enzimas pancreáticas, por uma proteína de baixo peso molecular denominada de litostatina. Esta litostatina encontra-se reduzida em pacientes com PCC, sugerindo que a redução desta proteína é um importante fator na litogênese pancreática.

A rolha ou tampão protéico é a primeira etapa para formação dos cálculos; posteriormente sais de cálcio se depositam na matriz protéica calcificando-as. Estes cálculos lesam o epitélio de revestimento ductal, determinando sua atrofia, estenose, dificuldade de drenagem, fibrose gradual e conseqüente dilatação do ducto pancreático.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

As principais características clínicas da PCC são:

• Incidência maior no sexo masculino.
• Idade do início dos sintomas entre 25 a 40 anos.
• Consumo alcoólico 200-250g álcool/ dia por mais de 10 anos.
• Dor abdominal contínua, localizada no andar supramesocólico, em geral no epigástrio, com irradiação em faixa para HD, HE e dorso, de intensidade moderada a forte, podendo durar horas a dias. Geralmente desencadeada por ingestão de gorduras ou pela ingestão alcoólica.
• Perda de peso importante, resultante da diminuição do apetite e da má-absorção (esteatorréia).
• Má-Absorção - caracterizada principalmente pela presença de esteatorréia, geralmente é um sintoma tardio, quando mais de 90% da glândula foi destruído.
• Diabetes - geralmente também é manifestação tardia da PCC.

COMPLICAÇÕES

As principais complicações da PCC são:

• Icterícia nas agudizações, por compressão do colédoco terminal pelo processo inflamatório.
• Cisto Pancreático (pseudocisto).
• Derrames Cavitários (ascite pancreática, derrame pleural).
• Necrose Pancreática.
• Abcessos.
• Fístulas.
• Hemorragia Digestiva.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é baseado na história clínica, em pacientes com antecedente de alcoolismo excessivo por tempo prolongado, acrescido de exames complementares. Os principais exames complementares que auxiliam o diagnóstico são os laboratoriais e os de imagem. A glicemia de jejum, o teste de tolerância de glicose e a dosagem de gordura nas fezes avaliam, respectivamente, o comprometimento funcional endócrino e exócrino da glândula. A amilasemia, amilasúria e lipasemia só se encontram elevados nas agudizações da PCC, pouco ajudando no diagnóstico desta entidade. O hemograma pode ser útil para detectar alterações crônicas dos alcoólatras crônicos, nas complicações como abcessos e hemorragias. O teste funcional com secretina pode ser útil nos casos de PC incipiente, onde os métodos de imagem ainda não detectaram alterações morfológicas importantes. Contudo, desde a descoberta da Ultra-sonografia, seguida posteriormente da Tomografia Computadorizada de Abdome e, mais modernamente, da Ressonância Nuclear Magnética, o diagnóstico da PC tem se tornado bem mais acessível.

TRATAMENTO

O tratamento da PCC é preferencialmente conservador, através de:

• Abstinência alcoólica.
• Apoio psicológico.
• Dieta hipercalórica, hipogordurosa, com triglicérides de cadeia média.
• Reposição de vitaminas lipossolúveis.
• Reposição de enzimas digestivas com alto conteúdo de lipase durante refeições (pancreatina).
• Aumentar PH gástrico para aumentar efeito da lipase.
• Controle do Diabetes, geralmente efetuado com insulina.
• Analgésicos não opiáceos para dor. A própria reposição enzimática reduz a dor.

O tratamento cirúrgico impõe-se em algumas situações como:

• Dor recorrente e clinicamente de difícil controle.
• Obstrução biliar.
• Obstrução duodenal.
• Necrose pancreática infectada.
• Abcessos.
• Pseudocistos complicados.