TEORIA DO “CARCINOMA DE NOVO”
Lesões Deprimidas do Cólon:
Mito ou Realidade?

No ocidente, o colonoscopista é treinado para diagnosticar lesões polipóides no cólon. Isto se deve, em parte, à teoria proposta por Morson sobre a “seqüência adenoma-carcinoma” (J. Surg., 1968).
Segundo essa teoria, os pólipos adenomatosos apresentariam displasia ao aumentarem de tamanho e, numa etapa posterior, poderiam transformar-se em câncer.

Várias evidências reforçam a teoria da "seqüência adenoma-carcinoma".

• Adenomas são 6X mais comuns em pacientes com câncer colorretal;
• Carcinomas metacrônicos são 2X mais comuns em pacientes com câncer colorretal e adenomas;
• 75% dos pacientes com câncer sincrônico têm adenomas;
• Displasia, aneuploidia e câncer focal podem ser observados em adenomas;
• Adenomas parecem preceder carcinomas por um período estimado de 10 a 15 anos;
• Pacientes com alto risco de desenvolver câncer têm adenomas múltiplos ou adenomas maiores que 1 cm de diâmetro;
• Há evidências genéticas da progressão de adenoma para carcinoma.

TEORIA DO "CARCINOMA DE NOVO"

De acordo com a teoria da “seqüência adenoma-carcinoma”, 2/3 dos casos de carcinoma colorretal originam-se de pólipos adenomatosos (Fig. 1) (J. Surg.,1968).

Em 1/3 dos casos, no entanto, não se conhece a origem do câncer. Também se questionou como os carcinomas avançados de cólon, que na maioria dos casos apresentam-se ulcerados, podem evoluir a partir de pólipos adenomatosos pediculados. Onde estariam as lesões intermediárias entre os pólipos sésseis e pediculados e o câncer ulcerado (Fig. 1)?

Para responder a estas questões a teoria do "carcinoma de novo", proposta por pesquisadores japoneses, sugere que 1/3 dos casos de câncer colorretal ocorre a partir de lesões planas ou deprimidas (Fig. 2) (Jpn J. Gastroenterol., 1975).

EVOLUÇÃO DA TEORIA DO "CARCINOMA DE NOVO"

• 1977, Japão: Kariya descreveu o primeiro relato de caso de carcinoma precoce deprimido do cólon. Na ocasião, a lesão foi denominada de “câncer fantasma", devido à sua raridade;
  
• 1989, Japão: Kudo relatou 18 casos de lesões deprimidas. O fato foi considerado como doença endêmica de Akita, província onde foram diagnosticadas;
  
• 1997, Japão: com a evolução das técnicas de exame e a aceitação da existência das lesões planas e deprimidas, houve um aumento no diagnóstico dessas lesões. Atualmente, 17% a 53% dos cânceres colorretais são diagnosticados em fase precoce. Dos cânceres precoces, cerca de 18% a 41 % são lesões deprimidas.

Fig 2. Teoria do “Carcinoma de Novo”.

EXISTÊNCIA DAS LESÕES DEPRIMIDAS
FORA DO JAPÃO

Ainda restava uma questão: essas lesões seriam endêmicas e exclusivas do Japão? Em 1994, o pesquisador japonês Dr. Takahiro Fujii foi convidado a realizar exames colonoscópicos no Centro de Doenças do Aparelho Digestivo de Leeds, na Inglaterra (Jpn J Clin. Oncol., 1997).

Na ocasião, foram diagnosticados 68 pólipos adenomatosos e 7 carcinomas precoces em 208 pacientes. Entre os sete casos de carcinoma precoce, uma lesão era plana e duas deprimidas, demonstrando, portanto, a existência dessas lesões fora do Japão.

IMPORTÂNCIA DAS LESÕES DEPRIMIDAS

Estas evidências são importantes na elaboração de estratégias de detecção de câncer colorretal em fase precoce.

• Há necessidade da realização de treinamento especial para detecção de lesões planas ou deprimidas. Estas lesões são de difícil diagnóstico, em geral apresentam-se como áreas focais de hiperemia e/ou leve retração de pregas;
  
• O preparo adequado do cólon e a utilização rotineira de corante como o índigo carmim podem auxiliar no diagnóstico.
  

Outro fato é que as lesões deprimidas têm alto potencial invasivo e quando atingem 2 cm de diâmetro há invasão da camada submucosa em 94% dos casos (gráfico 1). Por outro lado, as lesões polipóides com 2 cm de diâmetro apresentam invasão em menos da metade dos casos (gráfico 2) (Centro Nacional de Câncer do Japão, 1997).

Gráfico 1 - Lesões deprimidas. Relação diâmetro x invasão da camada submucosa

Gráfico 2 - Lesões polipóides. Relação diâmetro x invasão da camada submucosa