COLONOSCOPIA NOS PACIENTES COM DIARRÉIA CRÔNICA

O número de pacientes com sintomas gastrointestinais que requerem investigação do intestino grosso vem crescendo. A colonoscopia tem sido cada vez mais indicada nestes pacientes, principalmente naqueles com história de diarréia crônica nos quais não se consegue chegar a uma elucidação diagnóstica com outros métodos. Além de se mostrar mais sensível na detecção destas patologias, ela permitiria a realização de biópsias para estudo anatomopatológico e confirmação diagnóstica (01).

Nestes pacientes este exame é de grande ajuda, tanto para o diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais (DII), quanto para o diagnóstico diferencial com as colites linfocíticas, colagenosa, actínica, isquêmica e as colites infecciosas: tuberculose, amebíase, histoplasmose, colite pseudomembranosa e infecções associadas à síndrome de imunodeficiência adquirida, por possibilitar a visualização da mucosa e por permitir a coleta de material para estudo histopatológico. A colonoscopia é mais sensível do que o enema na determinação da extensão anatômica do processo inflamatório. Uma vez estabelecido o diagnóstico da DII é possível estabelecer, em grande parte dos casos, o diagnóstico diferencial entre a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e a doença de Crohn (DC). Como são patologias de evolução crônica, a colonoscopia será útil para o acompanhamento destes pacientes. Tanto a RCUI quanto a DC apresentam aspectos endoscópicos bastante característicos (Tabela 1).

Tabela 1 - Diagnóstico diferencial - RCUI x Doença de Crohn ASPECTO RCUI DOENÇA DE CROHN Distribuição universal/contínuo segmentar/salteado Comprometimento do reto comum raro Comprometimento ileal raro - backwash ileitis 27 a 44% dos casos Friabilidade, eritema, granulação comum raro Úlceras rasas < 1,0 cm > 1,0 cm Úlceras aftóides e lineares ausentes comuns Aspecto calcetado ausente comum Pseudopólipos comuns comuns Pontes de mucosa ocasional ocasional

No entanto grande parte destes exames mostra uma mucosa colônica normal. Nestes casos, a possibilidade de obtenção de biópsias da mucosa colônica durante este procedimento levaria a um aumento na taxa de elucidação diagnóstica (01, 02, 03).

É amplamente reconhecido que a DC pode apresentar-se com aspecto macroscópico da mucosa colônica normal. Nas Colites Colagenosa e Linfocítica a colonoscopia é normal na maioria dos pacientes, raramente mostrando alterações macroscópicas inespecíficas (04, 05). O diagnóstico deve ser suspeitado na existência de diarréia crônica, e estes pacientes apresentarão alterações características ao estudo anatomopatológico da mucosa colônica. Na Colite Colagenosa será observado espessamento da faixa subepitelial de colágeno. Já na Colite Linfocítica observa-se um aumento difuso dos linfócitos intraepiteliais, associado a lesão do epitélio superficial, aumento de linfócitos nas criptas, distorção das criptas, aumento do infiltrado inflamatório crônico na lâmina própria (01, 02). Outros achados histológicos poderiam ser somados para justificar a realização de biópsias, como: espiroquetose intestinal, melanosis coli, colite por citomegalovírus (01).

Resultados preliminares de nossas pesquisas (Silva, JGN) e estudo que vem sendo desenvolvido na Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da USP confirmam a importância do estudo histológico da mucosa colônica nestes pacientes. Até o momento foram estudados 118 pacientes com diarréia crônica e aspecto colonoscópico normal. O exame histológico contribuiu para o diagnóstico final em 13 (11%) pacientes. Destes, 06 (5,1%) com colite colagenosa, 03 (2,5%) com doença de Crohn, 01 (0,9%) com esquistossomose, 02 (1,7%) com colite linfocítica, 01 (0,9%) com doença isquêmica do cólon (Tabela 2). Com base nestes dados, podemos concluir que patologias importantes podem não ser diagnosticadas sem a realização de biópsias da mucosa colônica aparentemente normal, justificando sua realização nestes casos.

Tabela 2 - Análise histológica da mucosa colônica em pacientes com diarréia crônica

As diarréias crônicas podem ter múltiplas etiologias. A colonoscopia, como se demonstrou acima, tem papel importante nos procedimentos que levam ao diagnóstico.