ENDOSCOPIA EM AÇÃO

Claudio Lyoito Hashimoto
MédicoPesquisador da Disciplina de Gastroenterologia da FMUSP
Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hosp. Santa Cruz

AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA - CÂNCER PRECOCE DO ESTÔMAGO

O câncer precoce geralmente não apresenta formato vegetante ou ulcerado. São lesões que caracterizam-se por mínima irregularidade mucosa ou alterações de coloração, muitas vezes difíceis de diferenciar de erosão péptica, trauma ou atrofia focal da mucosa (11) (figura 1). Para o diagnóstico destas lesões, comparação com a mucosa adjacente, remoção do muco e secreções, aplicação de corante (por exemplo, índigo carmim) podem ser de grande auxílio para a avaliação da morfologia da lesão (figura 2).

Tsuneoka et al., 1975 já dizia: "O segredo para diagnosticar pequenas lesões e às vezes múltiplas lesões é examinar todas as paredes do estômago com muita atenção, concentrando-se em cada local, sem cair numa observação vaga e superficial e também não se contentar em observar apenas uma lesão".

	Figura 1: M.P.B, 60 anos, queixas dispépticas. Lesão de 1,0 cm de diâmetro, bordos discretamente elevados e depressão central em corpo gástrico. Biópsia: adenocarcinoma tubular bem diferenciado.
Figura 2: Realce de lesão após aplicação de corante (índigo carmim a 0,4%).

TRATAMENTO PRECOCE DO CÂNCER DO ESTÔMAGO

O tratamento padrão do CPE em primeira instância foi o procedimento cirúrgico convencional associado a linfadenectomia. Estudos posteriores demonstraram que os CE com invasão limitada à camada mucosa, sem evidências de cicatriz ou úlcera, apresentavam baixa freqüência de metástases em linfonodos (0 a 0,5%). Haveria, portanto, possibilidade de curar o paciente através da ressecção local do tumor, sem necessidade de esvaziamento linfonodal cirúrgico (18).

O tratamento endoscópico feito por equipe treinada e experiente ganhou popularidade ao longo dos anos e revelou-se método eficaz e confiável para casos selecionados, com resultados comparáveis à cirurgia convencional (19).

As indicações para o tratamento endoscópico curativo no câncer precoce de estômago são (18,19,20):

A ressecção endoscópica foi incorporada ao tratamento eletivo no Japão e cerca de 25% dos pacientes com CPE são tratados endoscopicamente. A taxa de sobrevida de 5 anos após mucosectomia endoscópica varia de 95 a 100%, com taxa de recorrência de 3 a 7%, semelhante à obtida pelo tratamento cirúrgico (25, 26). As lesões ressecadas que apresentam invasão maciça da camada submucosa (mais de 1/3 da camada submucosa invadida) têm indicação de complementação cirúrgica com linfadenectomia (18, 25, 26).

Figuras 3, 4, 5, 6, 7 e 8: Mucosectomia endoscópica: técnica e seguimento. Paciente apresentado no item diagnóstico endoscópico.

Fig. 3 - Marcar as margens de ressecção da lesão.	Fig. 4 - Injeção de solução salina hipertônica e adrenalina na submucosa, elevando a lesão.
Fig. 5 - Laçar a lesão com alça de polipectomia.	Fig. 6 - Ressecção da lesão com corrente de alta freqüência.
Fig. 7 - Controle Anatomopatológico após 24 meses; adenocarcinoma bem diferenciado com invasão venosa e linfática ausentes.	Fig. 8 - Cicatriz após aplicação de corante (índigo carmim a 0,4%). Biópsias: sem evidência de lesão neoplásica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar do declínio na incidência, o CG ainda é uma das neoplasias malignas mais freqüentes e de grande impacto na mortalidade em nosso meio. Mais de 80% dos casos são diagnosticados em fase avançado, cuja taxa de sobrevida em 5 anos não ultrapassa 20%. Para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes, deveríamos investir na detecção de cânceres em fase precoce.

É importante que os médicos estejam cientes e reconheçam a existência do CGP. Os pacientes acima de 40 anos devem ser esclarecidos e orientados da importância do exame endoscópico realizado no início dos sintomas dispépticos, de preferência antes de iniciar o tratamento. Indivíduos com queixa dispéptica abaixo de 40 anos sem sintomas de disfagia, perda de peso, anemia e hemorragia podem iniciar tratamento empírico e observação. Em caso de recorrência precoce dos sintomas (após 30 dias do término do tratamento) recomenda-se realizar exame endoscópico. Pacientes acima de 40 anos apresentando recidiva dos sintomas dispépticos devem ser reinvestigados, mesmo que a avaliação anterior tenha demonstrado doença benigna.

As lesões do CPE geralmente são muito discretas. O exame endoscópico sistematizado com observação de todas as paredes do estômago, aplicação de mucolíticos e corantes e a realização de biópsias podem otimizar o diagnóstico de lesões precoces.

Diferenciar entre lesão mucosa e submucosa é fundamental para a escolha do tratamento. As lesões ressecadas endoscopicamente, cujo câncer esteja limitado à mucosa e tem as margens laterais livres são consideradas curadas.