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Jornal de Gastroenterologia - ESÔFAGO
| ESÔFAGO
III - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
(DRGE): uma patologia de relevante interesse atual
A doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) tem sido temário dos grandes conclaves
médicos internacionais e nacionais.
A acidez da secreção gástrica não deve
passar para o esôfago e, mesmo que algum refluxo ocorra transitoriamente
num indivíduo normal, o esôfago se defende prontamente,
esvaziando-se e mantendo continente seu esfíncter inferior (esfíncter
inferior do esôfago - E.I.E).
As publicações médicas relativas ao assunto têm
considerado três linhas de defesa ou de proteção
do esôfago em relação ao refluxo gastroesofágico:
- Barreira anti-refluxo
- Clareamento (limpeza) de luz do esôfago
- Resistência do epitélio do esôfago
Barreira Anti-Refluxo
Está representada essencialmente pelo esfíncter inferior
do esôfago (E.I.E). Esse esfincter não tem representação
anatômica bem definida, caracterizando-se por segmento de hiperpressão
intraesofageana nas proximidades da cárdia. Essa barreira, representada
pelo referido esfíncter, bloqueia o refluxo, que só ocorre
transitoriamente no indivíduo normal. Se uma pessoa sadia assume
inversão da postura (cabeça para baixo), não ocorre
refluxo. Os estudos atuais são indicativos de que no paciente
portador de doença do Refluxo Gastroesofágico (DREG),
esses escapes do estômago para o esôfago são mais
freqüentes e a permanência da acidez gástrica no esôfago
é significantemente mais prolongada do que no indivíduo
normal.
Clareamento do Esôfago
A "ordenha" eficiente que a musculatura do esôfago faz, limpando
o seu conteúdo, combinada com a competência do esfincter,
constitui o segundo mecanismo de proteção do esôfago,
ao que se denomina clareamento do esôfago.
Resistência do Epitélio
É a resistência do epitélio do esôfago contra
a ação lesiva dos íons H+, provenientes do refluxo.
A mucosa do esôfago é pouco competente no sentido de
proteger-se contra o ácido por possuir menor quantidade de muco
e de bicarbonato. O epitélio do esôfago é pavimentoso
estratificado.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E ESÔFAGO
DE BARRET
Quando os mecanismos de defesa acima mencionados falham, o refluxo é
freqüente, ocorrendo inflamação do esôfago em diversos
graus. Nas formas mais leves há apenas, em nível histológico,
espessamento de camada basal do epitélio e infiltrado inflamatório
da lâmina própria.
Quando o epitélio do terço inferior do esôfago,
que é pavimentoso, passa a ser substituído por epitélio
cilíndrico, semelhante à mucosa gástrica, fala-se
em esôfago de Barret, condição essa que predispõe
ao câncer. Esse assunto será visto em outra edição
do jornal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico declara-se clinicamente: o paciente apresenta queimação
(pirose) epigástrica e retroesternal, dor e regurgitação.
Pode chegar a hemorragias.
O decúbito dorsal, a flexão anterior do tronco, são
tipicamente agravantes e desencadeantes do quadro.
Pode haver tosse, inclusive como queixa destacada.
Broncoespasmos são descritos.
 A endoscopia é decisiva.
Pode-se subdividir as esofagites em: edematosas, erosivas, ulceradas
e complicadas e hemorrágicas (por pseudo-estenose, anel de Schatzki-Gary
e esôfago de Barret). A classificação das esofagites
erosivas mais utilizada é a de Savary-Miller, descrita abaixo:
Aspecto endoscópico
da
Esofagite erosiva
| GRAU I |
Erosões lineares,
não-confluentes |
| GRAU II |
Erosões longitudinais, confluentes e não-circunferenciais. |
| GRAU III |
Erosões longitudinais,
confluentes, circunferenciais e que sangram com facilidade. |
| GRAU IV |
Uma ou mais ulcerações
esofágicas na zona de transição da mucosa,
que podem ser acompanhadas por estenose ou metaplasia. |
| GRAU IVb |
Presença de
estenose, porém sem indícios de ulcerações
ou erosões. |
TRATAMENTO
Medidas gerais
- Emagrecimento,
se for o caso.
- Levantamento
da cabeceira do leito através de tacos de madeira de 15 cm.
- Suspensão
do álcool.
- Suspensão
de antiinflamatórios.
- Evitar o uso
de drogas que possam influir negativamente na pressão do esfíncter
inferior do esôfago, tais como anticolinérgicos, bloqueadores
do canal de cálcio e aminofilina.
- Diminuição
e, se possível, afastamento total do fumo.
- Evitar chocolates,
doces muito açucarados e café.
- Não deitar
imediatamente após as refeições.
Medicamentos
- ANTIÁCIDOS.
São largamente utilizados para alívio sintomático,
não apresentando praticamente efeitos colaterais.São
compostos, geralmente, por hidróxido de alumínio isoladamente
(que pode gerar obstipação intestinal) ou combinação
de hidróxido de alumínio com hidróxido de magnésio
(preferível por evitar constipação intestinal).
- ANTAGONISTAS
DOS RECEPTORES H2 DA HISTAMINA. Assim denominados por ocuparem
os receptores H2 da histamina das células parietais, fazendo
com que haja redução da secreção clorídrico-péptica
de maneira dose-dependente. Os mais utilizados são: ranitidina,
famotidina e nizatidina, todos com efeitos terapêuticos semelhantes.Posseum
baixo índice de efeitos colaterais e seu uso recomendado é
de 6 a 8 semanas associado a agentes prócinéticos, não
se esquecendo das medidas gerais.
- INIBIDORES
DA BOMBA PROTÔNICA.Omeprazol, lanzoprazol e pantoprazol
são os medicamentos mais utilizados nesta categoria. O mecanismo
de ação dessas drogas se dá por inibição
seletiva e não-competitiva da enzima H+/K+-
ATPase da célula parietal, promovendo redução
da secreção clorídrico-péptica de maneira
significativa. Possuem baixo índice de efeitos colaterais,
pórem a longo prazo podem gerar hipergastrinemia. Atualmente,
a segurança do uso prolongado desses medicamentos é
bem tolerada.
- AGENTES PRÓ-CINÉTICOS.
São muito utilizados na prática clínica e devem
sempre ser combinados com antagonistas H2 ou bloqueadores da bomba
protônica. São responsáveis pela melhora do esvaziamento
gástrico, pelo reforço na tonicidade do esfíncter
inferior do esôfago(E.I.E.) e a elevação na amplitude
do peristaltismo. Metoclopramida é mais antiga dessas drogas
e possui ação anti-dopaminérgica a nível
de musculatura lisa e E.I.E. Apresenta o incoveniente de efeitos colaterais
junto ao sistema nervoso central sob a forma de manifestações
extra-piramidais.A bromoprida tem ação similar à
metoclopramida, porém os estudos não elucidaram ainda
o verdadeiro potencial desse medicamento. Já a domperidona,
com ação similar às drogas supra-citadas, atua
essencialmente no esvaziamento gástrico. Recentemente, acisaprida
é a droga mais utilizada e aparentemente com melhores resultados
na literatura, embora possa exercer efeitos colaterais a nível
intestinal, podendo ocasionar desconforto abdominal. Sua ação
reside na elevação do nível de acetilcolina em
terminações nervosas pós-ganglionares do plexo
mioentérico, não possuindo, portanto, efeitos colaterais
extrapiramidais.
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