Muito se modificou nesta década de tratamento do VHC, desde o início da monoterapia com IFN para a anteriormente denominada hepatite não A-não B, até o advento de novos fármacos, como a ribavirina e os Interferons de Consenso (C-IFN) e Peguilados (PEG-IFN), além de novas perspectivas como associação de HDC (histamina dihidrocloreto) e amantadina.

Entretanto, ainda persiste controverso o papel da amantadina, bem como ainda está em investigação a associação de outros fármacos que não os interferons e a ribavirina.

Estudos de cinética viral realizados nos últimos anos têm demonstrado a existência de diferentes padrões de resposta virológica após a introdução do tratamento com IFN com ou sem ribavirina, caracterizados pela queda da carga viral em níveis variáveis, seguida de sua estabilização ou decaimento persistente até a negativação. O mesmo se observa durante a suspensão do tratamento e a recaída viral, que na maior parte das vezes se dá precocemente após a interrupção do tratamento, levando a recaída virológica. Deste modo, observa-se na fase inicial do tratamento os seguintes padrões de resposta virológica:

• Non-responder, caracterizado pela ausência de queda da viremia após início do tratamento, demonstrando a resistência à terapia antiviral e antecipando a falha do tratamento utilizado;
• Rebounder, em que após uma pequena queda da viremia nas primeiras 24 - 48 horas segue-se um retorno da viremia a níveis próximos ao observado na fase pré-tratamento, também demonstrando resistência à terapia utilizada e falha ao tratamento;
• Flat Partial Responder, em que, após queda de 1 a 2 log UI/ml da viremia nas primeiras 24 a 48 horas iniciais do tratamento, inicia-se uma fase sem redução progressiva da viremia, que não sofre negativação;
• Slow Responder, em que à expressiva redução inicial da carga viral segue-se uma curva de inclinação pouco acentuada, mas com redução progressiva da carga viral, não se atingindo a negativação da viremia até o fim do período de tratamento habitualmente utilizado; e
• Rapid Viral Responder, em que à expressiva queda inicial da viremia segue-se uma redução progressiva, com inclinação acelerada da curva de decaimento viral, levando à negativação da viremia durante o tratamento muitas vezes antes do terceiro mês, permitindo atingir o final do tratamento com viremia negativa, caracterizando a resposta virológica ao final do tratamento.

Nos pacientes com resposta virológica ao final do tratamento, após sua suspensão pode-se observar retorno da carga viral (Relapsers) ou persistência de viremia negativa (Sustained Response).

O tratamento está indicado em pacientes com lesão necro-inflamatória com estadiamento maior ou igual a 2, evidenciado através da atividade peri-portal e lesão de interface. É ainda discutível a indicação de tratamento de pacientes com ALT persistentemente normais, admitindo-se porém o seu tratamento quando se evidencie lesão inflamatória e/ou fibrose significativa.

Após a associação da ribavirina,um análogo nucleosídico ao alfa 2 -IFN, a taxa de resposta sustentada praticamente dobrou, passando dos 15% a 20% iniciais para cifras em torno de 35 a 40%, a depender da proporção de cirróticos e da viremia dos grupos analisados (FIGURA 1).

Até há 2 anos o tratamento mais eficaz disponível, a associação de IFN convencional à ribavirina consistia no tratamento de escolha para a infecção crônica pelo VHC. Conforme o genótipo em questão, o Consenso Europeu de 1999 (Paris) preconizava o tratamento com duração de seis meses para os genótipos 2 e 3 e de 12 meses para os pacientes com genótipo 1 que apresentassem negativação virológica ao sexto mês de tratamento com IFN (3 MU SC 3 vezes por semana) e ribavirina (1 a 1,2 g ao dia, em duas tomadas). Os pacientes com genótipo 1 que não apresentavam negativação virológica com seis meses eram considerados não-respondedores, e deveriam ter o tratamento suspenso por apresentarem baixa probabilidade de resposta. Com este tratamento acima referido, observa-se para o genótipo 1 resposta ao tratamento por 12 meses em torno de 30%, e para os genótipos 2 e 3, 60 % para terapia com seis ou 12 meses.

Nestes últimos doze meses, entretanto, o advento dos PEG-IFN's veio tornar a sua associação à ribavirina a terapia de escolha para o VHC. Aliando maiores taxas de resposta virológica à comodidade de administração semanal, obtêm-se taxas de resposta sustentada superiores a 50% para o genótipo 1, em alguns estudos até mesmo independente da porcentagem de indivíduos com cirrose aí incluídos. Entretanto, para os genótipos 2 e 3, a utilização de PEG-IFN não se traduz em melhor taxa de resposta, sendo a sua indicação sob este prisma discutível. O tempo de tratamento é variável conforme o genótipo (12 meses para o genótipo 1, 6 meses para os genótipos 2 e 3). Além disso, pacientes que apresentem viremia positiva por PCR qualitativo na 12a. semana não apresentaram resposta sustentada em praticamente 100% dos casos, sendo esta situação indicadora de descontinuidade da terapia de PEG-IFN e ribavirina.

À parte questões de caráter comercial, ainda não se é possível avaliar diferenças de resultados entre os dois tipos de PEG-IFN disponíveis, os de peso molecular de 12 ou 40 kD. Estudos randomizados independentes comparando ambas as drogas são necessários para avaliar a eficácia e possíveis diferenças entre essas duas novas armas disponíveis para o tratamento desta epidemia silenciosa.

FIGURA 1 - RESPOSTA AO TRATAMENTO DO VHC

ANO