I - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O estado nutricional do indivíduo repercute decisivamente no curso de qualquer patologia, porque a doença despende um gasto energético extra, seja ela infecciosa, inflamatória, neoplásica ou de estresse cirúrgico. O indivíduo enfermo, submetido a um gasto energético acima da taxa energética obtida pela alimentação, entra em balanço metabólico negativo (catabolismo).
Temos então duas categorias de pacientes em déficit energético:

• Os desnutridos que ficaram doentes.
• Os eutróficos que por doença prolongada estão encaminhando-se para a desnutrição.

O diagnóstico da desnutrição em seus vários aspectos requer atenção e metodologia própria.

MÉTODOS CLÍNICOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1) HISTÓRIA CLÍNICA

Avaliação da Perda de Peso

• Perdas de peso menores do que 10% em 6 meses - sem significado clínico.
• Perdas de peso entre 10 e 35% em 6 meses - está ocorrendo diminuição da resposta de cicatrização, transtornos no equilíbrio ácido-base e catabolismo intenso.

  Avaliação do Déficit de Ingestão de Alimentos

• O paciente em questão pode estar ingerindo poucas calorias por: anorexia, disfagia, anosmia, depressão, ou por sentir-se saciado com muito pouco volume de comida.
• Ou o paciente em questão está ingerindo um volume adequado de alimentos mas sofre de perdas anormais, como por exemplo: náuseas ou vômitos, diarréias, fístulas digestivas, presença de gordura nas fezes, entre outras tantas causas.

  Avaliação da Qualidade e Quantidade de Alimentos que Ingere

• É preciso avaliar a situação familiar e social do paciente para a correta identificação das causas da desnutrição. Os velhos costumam ser alimentados com papas e mingaus à base leite e farinhas porque na maioria das vezes não conseguem mastigar por falta de dentes ou próteses mal adaptadas, ou porque com a idade "perdem" o paladar, o apetite e o olfato (anosmia). Vem daí a dieta pobre em fibras e nutrientes.
• Os mais moços, que moram em pensões ou sozinhos, têm de preparar suas próprias refeições. Os que não têm horário de almoço vivem de lanchinhos (salgadinhos e refrigerantes).
• Pacientes que estão sob tratamento medicamentoso há muito tempo e por isso têm o apetite alterado. Estes são apenas alguns dos aspectos a serem considerados.

II - EXAME FÍSICO E ANTROPOMETRIA

EXAME FÍSICO GERAL

No exame físico, à inspeção podemos identificar as queilites, as glossites, o cabelo seco, quebradiço e amarelado (cabelo em espiga de milho), a pele seca e descamativa, unhas quebradiças, sobra de pele nos braços e coxas indicando perda aguda de gordura do tecido subcutâneo, fraqueza muscular.

ANTROPOMETRIA

• Peso e Estatura
  A partir do peso (expresso em quilos) e da estatura (expressa em metros), calcula-se o Índice de Massa Corpórea (IMC) pela seguinte fórmula:

  IMC = P / (Est)²

  IMC< 18 = desnutrição
  IMC< 22 em pacientes idosos, já configura desnutrição.

• Prega Cutânea do Tríceps (PCT)
  É uma medida aproximada das reservas gordurosas do subcutâneo. Os valores obtidos são correlacionados aos valores padrão (tabela), por meio da fórmula: PCT% = PCT do paciente X 100 / PCT padrão.

Quadro 1 - Valores - Padrão da Espessura da Prega Cutânea em Adultos (PCT) (cm) de acordo com JELLIFE.

Sexo	Valor Padrão	90% do Padrão	80% do Padrão	70% do Padrão	60% do Padrão
Masculino	12,5	11,3	10,0	8,0	7,5
Feminino	16,5	14,9	13,2	11,6	9,9

• Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB)
  A CB é o parâmetro nutricional antropométrico recomendado pela OMS para estimativa das partes moles do braço. Representa a somatória do tecido gorduroso, do tecido ósseo e muscular.

  CMB = CB - p X PCT
  (p = 3,14)

Quadro 2 - Valores-padrão da PCT, CB e CMB de acordo com JELLIFE.

III - EXAMES LABORATORIAIS

• Hematócrito / Hemoglobina
  Constitui um índice sensível, embora pouco específico de desnutrição.
  Útil em pacientes idosos.
• Proteínas
  Albumina, transferrina, pré-albumina, proteína carreadora de retinol, somatomedina C.
• Índice Percentual de Creatinina: (sofre muitas variações de acordo com ingestão de carne, exercício, stress, febre, infecção, ciclo menstrual)
  %ICREAT = Creatinina atual x 100/Creatinina ideal
• Testes Imunológicos
  Testes de hipersensibilidade tardia. Existe uma relação entre a resposta imunológica anérgica e a desnutrição. Os testes de hipersensibilidade tardia (PPD, tricofitina, levedurina, esporotriquina) refletem o estado das proteínas viscerais.
• Contagem de Linfócitos Periféricos Circulantes.
  Considerada um indicador do mecanismo de defesa celular. Multiplica-se o número total de leucócitos pelo percentual de linfócitos.
• Balanço Nitrogenado
  A diferença entre a ingestão de nitrogênio e sua excreção constitui o balanço de nitrogênio (ver fórmula abaixo).

Um balanço negativo de nitrogênio reflete um organismo em estado catabólico e, positivo, estado anabólico. Balanço nitrogenado negativo cronicamente indica evolução clínica desfavorável.

Balanço nitrogenado = Nitrogênio Ingerido (NI) - Nitrogênio Excretado (NE)
BN = NI - NE

Nitrogênio Ingerido (NI) = proteínas ingeridas + proteínas infundidas ÷ 6,25.
[6,25 porque a proteína tem 16% de nitrogênio (100 ÷ 16 = 6,25)].

Nitrogênio Excretado (NE) = N Urinário Uréico + N Urinário Não Uréico + N fecal + N pele + N sonda nasogástrica + N fístulas

N Urinário Não Uréico (NUNU) = N Uréico Urinário (NUU) x 0,2

N Urinário Uréico (NUU) = uréia urinária de 24 horas x 0,47
N fecal = 1 a 2g / dia sem diarréia
N pele = 0,1 a 0,49 / m² / dia

Quadro 3 - Classificação do estado nutricional considerando os cinco parâmetros antropométricos e bioquímicos de Blackburn e cols. (1977). Os valores limites estão expressos em percentagem ou números absolutos