CONCEITO

A doença celíaca é uma enfermidade provocada pela intolerância permanente às proteínas do glúten, particularmente à gliadina. Caracteriza-se por atrofia da mucosa do intestino delgado e conseqüente síndrome de má-absorção, em indivíduos geneticamente predispostos.

EPIDEMIOLOGIA

A doença celíaca é praticamente cosmopolita. De um modo geral, a prevalência da doença parece ser de cerca de 1/1000, acometendo com igual freqüência crianças de ambos os sexos, porém nos adultos a doença acomete duas vezes mais pessoas do sexo feminino.

As formas sintomáticas da doença celíaca são dez vezes mais freqüentes na Suécia do que na Dinamarca, dois países da mesma localidade geográfica, habitados por povos com praticamente a mesma constituição racial e cultural.

Um dos fatores aventados para explicar essas diferenças refere-se à composição da alimentação dos lactentes, que é extremamente rica em glúten na Suécia.

Hoje se sabe, graças ao exemplo escandinavo, que a introdução tardia do glúten na dieta retarda o início da sintomatologia e reduz as formas típicas tanto no adulto como na criança.

No entanto, ainda não está claro na literatura se as diferenças epidemiológicas refletem simplesmente a composição da dieta nas diferentes localidades geográficas do mundo ou se se devem a outros fatores como o perfil imunogenético da população ou ainda a uma subestimativa do diagnóstico.

ETIOLOGIA

A doença celíaca é atualmente considerada uma doença de etiologia multifatorial e possivelmente poligênica.

Embora se saiba que fatores como a composição da dieta, refletindo o teor de gliadina, a susceptibilidade imunogenética, ligada principalmente às moléculas de HLA, e a resposta humoral altamente específica representada pelos anticorpos antiendomísio sejam fundamentais na patogenia da doença, outros fatores adicionais como infecções bacterianas e virais e a idade do início da exposição ao glúten parecem modular o surgimento da doença ou as suas manifestações.

Embora as descrições iniciais tenham estabelecido uma relação entre o consumo de alimentos à base de trigo e a doença celíaca, outros cereais também são importantes na patogenia da doença como o centeio e a cevada e, em menor grau, a aveia, o que se explica pela relação taxonômica muito próxima entre eles.

PATOGENIA

Fatores genéticos seguramente estão implicados na patogenia da doença celíaca, como exemplificados pela associação de familiares de primeiro grau acometidos, pela alta concordância entre gêmeos monozigóticos, e ainda pela associação freqüente com outras doenças de natureza auto-imune.

Dentre os fatores genéticos, a susceptibilidade conferida pelas moléculas de HLA tem sido extensamente avaliada na literatura, principalmente com o HLA DQ2.

De fato, o alelos DQA1*0501 e DQB1*0201, do DQ2, estão presentes em mais de 92% dos celíacos, enquanto alelos DQA1*0301 e DQB1*0302, DQ8, são encontrados na menor parte dos casos.

No entanto, esses alelos marcam a susceptibilidade genética a várias doenças auto-imunes e que estão presentes em cerca de 20% dos controles sadios.

Por outro lado, o polimorfismo do fator de necrose tumoral (TNF), uma das citoquinas que regulam as funções das células T, e o do gene associado a linfócitos T citotóxicos (CTLA-4) parecem influenciar a gravidade da doença.

Um avanço recente no entendimento da patogenia da doença foi a identificação da transglutaminase tissular como o auto-antígeno reconhecido pelo anticorpo antiendomísio, que é a principal anormalidade sorológica dos pacientes celíacos.

Trata-se de uma enzima intracelular, dependente de cálcio, que catalisa uma ligação covalente entre proteínas bem, como a desaminação da gliadina e outras proteínas.

De interesse na patogenia da doença celíaca é a propriedade da transglutaminase desaminar a gliadina, gerando resíduos ácidos e com cargas negativas, de ácido glutâmico.
Como os resíduos com cargas negativas são preferidos nos bolsões 4, 6 e 7 do HLA DQ2, essas moléculas desaminadas despertam respostas mais intensas das células T.

A gliadina da dieta atinge a lâmina própria e, em indivíduos geneticamente predispostos, é apresentada a células apresentadoras de antígeno profissionais como as células B e macrófagos, que dirigem a resposta das células T para a produção de anticorpos (resposta tipo Th1) ou para a inflamação e remodelamento da mucosa (Th2).

As células Th1 produzem TNF, que leva à liberação de metaloproteinases dos fibroblastos intestinais, que por sua vez estão envolvidas tanto na degradação da matriz não colágena como das fibrilas colágenas.

Surge infiltrado inflamatório, com células mononucleares, e com fibroblastos, que também são fontes da Ttg, o que aumenta ainda mais a ativação imune pela desaminação da gliadina ou pela formação de ligação cruzada entre proteínas.

O aumento do número de linfócitos intra-epiteliais, particularmente dos linfócitos gama-delta, é uma característica histológica importante da doença celíaca.

As infecções gastrointestinais e as deficiências nutricionais seriam os fatores responsáveis pelo desencadeamento da doença.

Todavia não se sabe exatamente como atuariam, talvez facilitando a lesão da mucosa e o ingresso da gliadina na lâmina própria.

NOTA: A complementação deste artigo sobre doença celíaca será publicado no próximo número desta revista. (DOENÇA CELÍACA II).