ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FATORES DE RISCO

Os antinflamatórios não-esteróides (AINES) representam um grupo de drogas que estão entre as classes mais utilizadas em todo o mundo. Só nos Estados Unidos, cerca de 70 milhões de drogas antiinflamatórias são prescritas anualmente, excetuando-se os pacientes que as usam sem prescrição médica. Embora o uso destas drogas geralmente seja bem tolerado, aproximadamente 10-20% dos pacientes apresentam dispepsia enquanto usam AINES.

Não existe boa correlação entre a presença e intensidade das lesões induzidas por AINES e sintomas clínicos. Pacientes podem apresentar hemorragia digestiva severa ou perfuração sem que tenham tido algum sintoma prévio ao início do quadro ou podem apresentar queixas dispépticas importantes como dor, náusea, queimação, flatulência, sem que haja lesões importantes vistas à endoscopia. Aproximadamente 30-40% das úlceras induzidas por AINES são assintomáticas. Assim, torna-se necessário identificar fatores de risco que contribuam para o desenvolvimento de complicações gastroduodenais. Os principais fatores de risco estão dispostos no quadro abaixo:

Quadro 1- Fatores de Risco Relacionados a Lesões Gastroduodenais por AINES.

A mortalidade estimada para pacientes hospitalizados por sangramento gastrointestinal secundário ao uso de AINES encontra-se em torno de 5-10%. Estudo prospectivo em pacientes com artrite reumatóide que faziam uso crônico de AINES revelou aumento de quatro vezes no risco de mortalidade para pacientes em uso crônico de AINES, quando comparados com pessoas que não usam AINES. Daí a necessidade de se identificarem os fatores de risco, para eventualmente realizar profilaxia nos grupos de risco.

PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO

Os AINES provocam lesão na mucosa gastroduodenal por dois mecanismos básicos: mecanismo sistêmico (responsável por 80% dos casos) e mecanismo tópico.

No mecanismo sistêmico, há enfraquecimento dos fatores defensivos da mucosa por inibição da cicloxigenase, enzima essencial para produção de prostaglandinas.

No mecanismo tópico há efeito tóxico direto à mucosa por aumento da permeabilidade celular, inibição do transporte iônico e da fosforilação oxidativa. Ambos os mecanismos reduzem as propriedades defensivas da mucosa, expondo-a ao efeito deletério do ácido. Assim, os mecanismos agressivos (ácido, pepsina e sais biliares) sobrepujam os defensivos (muco, bicarbonato, fosfolipídios).

Recentemente, têm-se identificado dois tipos de cicloxigenase: COX-1, presente em todos os tecidos e responsável pela produção de prostaglandinas, e COX-2, sintetizada na presença de inflamação.

A grande maioria dos AINES inibe ambas as cicloxigenases, diminuindo a inflamação, porém reduzindo também a produção de prostaglandinas, reduzindo assim os mecanismos de defesa da mucosa gastroduodenal. Inibidores seletivos da COX-2 têm sido referidos como drogas com efeitos deletérios menores, pois fariam inibição apenas do sítio inflamatório, mantendo a síntese de prostaglandinas. Diversos trabalhos têm demonstrado índices inferiores de lesões digestivas em pacientes que utilizaram inibidores seletivos de COX-2.

Os principais sintomas referidos pelos pacientes são sintomas dispépticos como: pirose, epigastralgia, náusea, vômitos e plenitude pós-prandial. É importante enfatizar que 30-40% dos pacientes com úlceras induzidas por AINES são assintomáticos enquanto que 50% dos pacientes com dispepsia relacionada ao uso de AINES apresentam aspecto endoscópico normal. Contudo, alguns pacientes com úlcera induzida por AINES desenvolvem complicações graves como hemorragia e perfuração, sendo necessário avaliar os fatores de risco com objetivo de se traçar uma profilaxia.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS LESÕES INDUZIDAS POR AINES

Vários estudos têm-se preocupado com o tratamento e prevenção das lesões gastroduodenais induzidas por AINES, principalmente em doentes que usam cronicamente estes fármacos, pois quando existem complicações relacionadas ao uso dos AINES estas são severas e influem na mortalidade deste grupo de pacientes.

Dois grupos de drogas têm sido testados para combater as lesões gastroduodenais secundárias ao uso de AINES, tanto profilaticamente como para tratamento: drogas antisecretoras (bloqueadores H₂ e inibidores da bomba protônica) e drogas que melhoram os fatores de defesa da mucosa gastroduodenal (misoprostol e sulcralfato).

Na última revisão deste assunto, referida na bibliografia desta revista, demonstrou-se que os inibidores de bomba protônica (omeprazol, lanzoprazol) são superiores tanto na profilaxia como tratamento das lesões gastroduodenais induzidas por AINES, quando comparados com os bloqueadores H₂. E segundo últimos trabalhos publicados, pacientes assintomáticos sem quadro dispéptico não devem receber tratamento profilático com bloqueadores H_2; porém, podem receber omeprazol (20mg/dia) ou lanzoprazol (30mg/dia), ou análogo da prostaglandina, que é o misoprostol.

Ressaltamos que esta última droga é a única medicação aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) para profilaxia das úlceras gastroduodenais induzidas por AINES. Contudo, devido aos efeitos colaterais como diarréia e abortamento espontâneo que esta droga pode promover, associada à dificuldade de aquisição desta droga no Brasil, o misoprostol não é utilizado rotineiramente. Quando disponível sua dose é de 200mg 3x dia.

O sulcralfato, apesar de aumentar os níveis de prostaglandinas, melhorando a barreira mucosa, em estudos recentes controlados não demonstrou benefício na profilaxia das lesões gastroduodenais induzidas por AINES.

No tratamento podem-se usar bloqueadores H₂, lembrando porém que sua eficácia é inferior ao uso dos bloqueadores de bomba protônica. Estes apresentam um índice de cicatrização em 8 semanas de 80%, enquanto que a ranitidina neste período apresenta um índice de 60%. Quando o tratamento for indicado e possível, ou seja, paciente em uso crônico de AINES apresentar sintomas dispépticos, esta (bloqueadores de bomba protônica) deve ser a opção de escolha. Estas drogas, além de tratar, podem ser usadas como profilaxia nos grupos de risco em uso cônico de AINES.

A introdução de novas drogas antiinflamatórias que inibem seletivamente a cicloxigenase tipo II (COX-2), parece ser o maior avanço na proteção e profilaxia das lesões gastroduodenais induzidas por AINES. O celecoxib e rofecoxib parecem reduzir estas lesões. Contudo, futuros estudos são necessários para comprovar melhor a inocuidade completa destas novas drogas no trato gastrointestinal.