As drogas utilizadas no controle da hipertensão portal desempenham importante papel na atualidade ao lado dos procedimentos endoscópicos e eventualmente cirúrgicos.

Muitos são os fatores que provocam a hipertensão portal. Nesta edição do Gastroinfo, estaremos comentando um pouco sobre esses aspectos, atentando-se ao modelo da cirrose hepática, pois é, sem dúvida, a maior causa de hipertensão portal.

Sabidamente, os pacientes cirróticos, seja qual for a etiologia da doença em questão que provocou a cirrose hepática, apresentam estado circulatório hiperdinâmico com redução da resistência vascular esplâncnica, débito cardíaco elevado e aumento do fluxo sanguíneo do território portal. Estas alterações são decorrentes de inúmeras substâncias humorais, neurais, endócrinas e vasculares produzidas por esses pacientes. Assim sendo, as drogas utilizadas no combate à hipertensão portal estarão interagindo com esses mediadores endógenos.

DROGAS UTILIZADAS NA PREVENÇÃO E CONTROLE

Há muitos anos têm sido amplamente indicados na terapêutica preventiva da hemorragia digestiva alta e na recidiva de sangramento por ruptura de varizes esôfago-gástricas. O mecanismo de ação dá-se através de duplo mecanismo:

• Efeito antagônico do receptor beta 1, gerando redução da frequência cardíaca e consequentemente diminuição da força inotrópica do coração, ocorrendo , portanto, redução do fluxo arterial hepático.
• Efeito inibitório do receptor beta 2, promovendo vasoconstricção esplâncnica e, por conseguinte, redução do fluxo portal.

Para controle da dose preliminarmente se deve atentar para os níveis da pressão arterial, que se devem reduzir em torno de 10 a 15%. Posteriormente, recorre-se ao estudo do fluxo arterial hepático ao Doppler, antes e após a administração da medicação para que se verifique a diminuição do fluxo arterial hepático. Através destas medidas, caso a caso, poderar-se-á individualizar uma dose adequada.

Cerca de 30 % dos pacientes, no entanto, respondem inadequadamente ao uso de beta-bloqueadores, por várias razões, entre as quais, o alto nível circulante de adrenalina e noradrenalina característica destes pacientes.

Vale ressaltar que portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva têm restrição ao uso de beta-bloqueadores, uma vez que a ação do antagonismo a nível dos receptores beta nestes casos, pode se tornar indesejável.

Vasodilatadores

Podem ser utilizados como alternativa ao uso de beta-bloqueadores. O mecanismo de ação dá-se por vasoconstricção esplâncnica como consequência da redução da pressão arterial média, reduzindo, portanto, o fluxo portal e pela redução da resistência vascular dos ramos colaterais venosos portais, fato este que pode ser demonstrado através do estudo não-invasivo ao Doppler. Dentre os efeitos colaterais, a redução da pressão arterial sanguínea é a menos tolerada pelos pacientes hepatopatas. A vantagem do uso destas medicações é que a redução da pressão portal não influi substancialmente na perfusão arterial hepática.

Outras drogas

Nitratos, alfa-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e clonidina têm sido referidas na literatura, porém, na maioria das publicações, são estudos em andamento. O macanismo comum destas drogas guarda relação com o controle da pressão arterial média e, portanto, com a redução do fluxo arterial hepático.

DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA PARA CONTROLE DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Devido à possível gravidade com relação aos efeitos colaterais, atualmente recomenda-se sempre que possível o não-uso desta droga isoladamente, associando-a com vasadilatadores coronarianos e cerebrais, a exemplo de nitratos, como veremos a seguir.

Vasopressina associados à nitroglicerina

Como exposto acima, a associação da vasopressina à nitroglicerina (nitrato) é um esquema alternativo e mais recomendável que o uso da vasopressina isoladamente, pois evita efeitos colaterais a nível cerebral e cardíaco. O uso desta associação tem sido cada vez mais descrita e recomendada pela literatura.

Por serem potentes vasodilatadores venosos ocorre apreciável redução do fluxo portal, diminuição do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. A administração prolongada de nitratos a pacientes cirróticos, entretanto, pode agravar a função renal como consequência da redução da pressão arterial média e fluxo sanguíneo renal.

Somatostatina/octreotide

Através de mecanismo similar ao da vasopressina, porém muito mais seletivo (vasoconstricção esplâncnica) e da capacidade de reduzir a produção de glucagon; estas drogas constituem uma outra alternativa na fase aguda. Ambas têm a capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo portal e suas colaterais com atuação principal no sangramento ativo por ruptura das varizes esôfago-gástricas.

A somatostatina é um polipeptídeo natural endógeno que pode ser infundido por via endovenosa. Na contenção do sangramento por ruptura de varizes esôfago-gástricas, sua eficácia parece maior quando comparada à vasopressina.

O octreotide é um análogo sintético da somatostatina que tem sido utilizado cada vez mais nos quadros de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esôfago-gástricas. Apresenta três vantagens básicas com relação à somatostatina:

• Mínimos efeitos colaterais.
• Vida média sérica mais prolongada.
• Promove melhora da performance renal em cirróticos.

Somatostatina/octreotide associada(o) à nitroglicerina